Sezione MEDICA

Nome / Name *

Cognome / Surname *

Email *

Cellulare / Mobile*

Codice Fiscale *

Residente in Via/Piazza *

Numero civico *

Città *

CAP *

Provincia *

Nazionalità origine *

Ho preso visione delle CONDIZIONI DI SERVIZIO

1. Do/Nego il mio consenso al trattamento dei miei dati personali sensibili per le finalità indicate nella suddetta informativa, compreso la mia immagine

Do il mio consensoNego il mio consenso

2. Do/Nego il mio consenso al trattamento dei miei dati per l’invio di informative sulle attività e promozioni di Albinit

Do il mio consensoNego il mio consenso

3. Do/Nego il mio consenso alla comunicazione dei miei dati ai soggetti terzi indicati nell'informativa

Do il mio consensoNego il mio consenso

Note Particolari

Copia questi caratteri qui a destra